根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）和《生产安全事故报告和调查处理实施办法》的有关规定自治区”（自治区人民政府主席令第196号），吐鲁番市人民政府成立“12个自治区” ·25”事故调查组，由市安监局、公安局、人力资源社会保障局、纪检监察委员会、总工会、托克逊县人民政府及有关部门负责同志组成，下设在自治区应急管理部门的指导下，对事故进行了调查，并聘请了两名专家参与事故原因调查。

事故调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查、调查取证、信息审核等方式，经过专家论证，事故调查组查明了事故经过、原因、人员伤亡，确定了事故性质和责任，并向相关责任单位和人员提出了建议和预防和整改措施。

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基本情况

（一）事故发生单位基本情况

江苏中盛源科技有限公司于2002年6月28日注册成立，注册地址为南京市江宁区盛泰路68号，统一社会信用代码为XXX。法定代表人为沉浩，注册资本为XXX万元。经营范围：煅烧工程技术研发、技术服务；机械设备、机电设备的销售、安装及售后服务。安全许可证号：（苏）JZ安旭证书XXX，有效期：2018年5月27日至2021年5月26日，许可证范围为施工。建筑业企业资质：机电安装工程专业承包三级、冶金工程施工总承包三级，证书编号：XXX。工程设计资质为建材行业专业乙级，证书编号：XXX，有效期至2020年8月7日。

托克逊能源化工有限公司。于2012年10月19日注册成立，注册地址为新疆吐鲁番市托克逊县工业园区第三辅路南侧，统一社会信用代码为XXX。法定代表人为张群荣，注册资本XX亿元。经营范围：化工产品（危险化学品除外）、建筑材料的销售；电石生产、销售；电力生产和销售；热能的生产和销售；水泥生产、销售；和房屋租赁。安全生产许可证编号：XXX，有效期：2016年7月28日至2019年7月27日。

大华集团北京中大联咨询有限公司于1996年10月17日注册成立，注册地址为北京市东城区建国门内大街18号办公楼3号楼924室，拥有统一的社会资本。信用代码 XXX。法定代表人杜永林，注册资本XXX万元人民币。业务范围：监理咨询；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；人才培养；信息咨询；电力工业建筑安装工程、化工建筑安装工程、一般工业与民用建筑安装工程的施工监理。具有电力工程监理甲级资质，资质证书编号：XXX；市政公用工程监理乙级资质、房屋建筑工程监理乙级资质、冶炼工程监理乙级资质，证书编号：XXX。

（二）600t/d回转石灰窑设备项目相关情况

2017年9月25日，托克逊能源化工有限公司与中升源科技有限公司签订了《托克逊能源化工有限公司600t/d回转石灰窑装置EPC总承包合同》。 [合同号：3140GC1710-097)]。

2017年12月5日，托克逊能源化工有限公司与大化集团北京中大联咨询有限公司签署了《托克逊能源化工有限公司600t/d回转石灰窑项目监理合同》。

2017年12月13日，托克逊能源化工有限公司成立回转石灰窑技术措施项目组。组长为托克逊能源化工有限公司副总经理何鹏飞，副组长为项目管理部部长张志强。团队成员包括生产技术部部长黄建章、机械动力部部长蔡元勋、安全环保部部长王超以及相关部门和车间的专业技术人员。随后，回转窑技术措施项目组建立了回转窑项目组微信群进行工作交流，并将中盛源公司、大华公司项目相关人员添加到回转窑项目组微信群中。

2018年3月，中盛源科技有限公司成立托克逊能源化工有限公司600t/d回转石灰窑装置EPC总承包项目部，项目经理为于明珠。

2018年10月15日，为加快回转石灰窑EPC总承包项目进度，中盛源科技有限公司安排工程部副经理匡方辉来项目部督导。 11月17日，中盛源科技有限公司安排研发室工艺调试工程师黄新晶到项目部负责回转石灰窑的调试和点火工作。 11月23日，项目经理于明珠离开回转石灰窑项目部返回南京，直到12月25日才回到项目部。

事故发生前，除部分工业监控、辅助设备设施、辅助仪表及部分零部件外，主要机电设备如回转窑、风机、气体增压机、高温风机、原料预热器、煤气预热器、除尘器等及其连接管道已安装完毕，主要仪器仪表已安装完毕，中控室DCS主要工艺及技术指标可正常显示，水、电、气供应是正常的。

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事件及应急救援情况

(1)事故是如何发生的。

2018年11月，回转石灰窑设备基本安装到位，中盛源科技有限公司开始设备调试。

11月22日，中盛源科技有限公司向托克逊能源化工有限公司、大化集团北京中大联咨询有限公司提交了回转石灰窑设备单机调试方案并获得批准。

11月23日，中升源科技有限公司进行单机调试。

12月8日，中盛源科技有限公司分别向北京中大联咨询有限公司和大化集团托克逊能源化工有限公司提交了设备联动调试方案并获得批准。

12月15日至24日，中升源科技有限公司对各子系统进行了联动调试。

12月19日中午12时30分，托克逊能源化工有限公司与中盛源科技有限公司召开回转石灰窑项目生产准备会议，决定采用燃气开窑。

12月23日17时06分，中盛源科技有限公司工程部副经理匡方辉在回转石灰窑项目组微信群中发布了《点火准备条件》，并邀请人员参与点火研究。

12月24日12时30分，托克逊能源化工有限公司副总经理、回转石灰窑项目负责人何鹏飞召开回转石灰窑“三查四定”总结会项目团队。

12月24日19时40分，托克逊能源化工有限公司与中盛源科技有限公司召开了回转石灰窑项目组“回转石灰窑”生产准备会议，汇报了“三查四”情况确定了“缺陷消除工作”，并形成生产准备会议纪要。会议由何鹏飞主持，决定12月25日开窑。

12月24日下午，中升源科技有限公司和托克逊能源化工有限公司继续组织相关设备缺陷排除工作，25日凌晨1点完成燃烧器位置调整工作。

12月25日9时30分，来自中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司、大华集团北京中大联咨询有限公司的参与点火作业的人员及相关辅助人员和施工人员在现场进行了现场勘察。纷纷入场。开始工作。托克逊能源化工有限公司安排人员在路口设立警戒线。

11：00，托克逊能源化工有限公司安全环保部安全专员王东清理回转石灰窑人员。

12点13分，回转石灰窑车间气柜检验员李辉、马发文接到石灰窑车间副主任吴敬祥、气柜班长徐英明的指令，向回转石灰窑内注入氮气窑系统并开始更换。 13:20 结束。

13时20分，托克逊能源化工有限公司石灰窑车间安全员王鹏安排化验分析员窦亚波完成窑内煤气总管2#取样口的取样工作回转石灰窑的头部。分析员李全辉于13时50分完成样品分析，分析结果为氧含量为3.07%。

13时25分，窦亚波完成了回转石灰窑末端煤气管1号采样口的采样工作。分析师李全辉于13时55分完成采样分析，氧含量为1.76%。

14：00，中盛源科技有限公司组织完成煤气管道末端流量调节阀后面管道与回转窑燃烧器之间的金属软管连接。

14时23分，化验分析员程二龙完成了回转石灰窑窑头煤气管2#采样口的第二次采样工作。分析师米星于14时38分完成样品分析，分析结果为氧含量为1.66%。

14时53分，中盛源科技有限公司工艺工程师黄新晶指挥托克逊能源化工有限公司石灰窑车间原料装车工戴涛忠打开了石灰窑车间的盲阀。窑头煤气管道。

14时57分，黄新晶指挥戴涛忠打开一次助燃风机（风机），向回转石灰窑内喷入空气。一直持续到事故发生：15:00出口压力（PtOO6）由4KPa上升，15:00一次风机流量（Ft006）1400m?/h，一直持续到16:29。

16：00左右，吴敬祥来到中控室，告诉黄新敬，煤气已经送到窑头，由黄新敬负责后续操作。

16时28分，黄鑫晶指挥戴涛忠依次打开蝶阀和两个调节阀，调节阀开度各为50%。 2#气体增压器开始向回转石灰窑内通入气体。燃烧器前流量调节阀处的燃气压力（PT004）显示，燃气压力从0增加到7.5KPa，然后在4.8KPa和7.5KPa之间波动，一次在16时29分，燃烧风机出口压力增加到9.6KPa。

16时30分至14秒，托克逊能源化工有限公司石灰窑车间主任王海东、石灰窑车间见习检验工王永胜、石灰窑副厂长苏福龙车间内，将火炬送入炉内，发生闪爆。

（二）应急救援及善后处理

接到事故报告后，吐鲁番市委、政府、托克逊县委、政府迅速启动生产安全事故应急预案。市、县党委、政府主要领导和分管领导立即赶赴事故现场。他们带领市公安、安监、卫生计生委等部门主要负责同志和吐鲁番市医院专家赶赴事故现场，指挥抢险救援、安全防范、看望伤员等工作。市县迅速成立医疗救治、事故二级预防、事故善后、事故调查、舆情管控联合工作组，有序开展各项事故任务。为防止其他意外情况发生，事故指挥小组指示企业组织专业人员对煤气柜至回转窑煤气总阀至回转窑进气快断阀的煤气总管进行更换，杜绝二次事故发生。

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事故原因和性质

(一)直接原因

在点火前将气体和空气引入回转石灰窑中。从窑头到除尘器的整个回转窑系统空间内形成混合爆炸性气体。当火炬被送入窑内靠近烧嘴时，很快就会发生爆炸。

（二）间接原因

1、中升源科技有限公司编制的《窑炉启动方案》和《点火准备条件》存在缺陷，未明确点火和启动指挥的具体人员组织回转石灰窑，进行现场指挥和管理。混乱;专业技术人员出动 消防指挥错误。在将点火炬放入回转石灰窑之前，将气体和空气引入回转石灰窑中。派驻的项目经理长期缺席，安排不具备安全管理能力的人员实际负责该项目。回转石灰窑项目安全管理失控。

2、在拓克讯能源化工有限公司，安全管理体系只是流于形式，没有得到有效落实；安全隐患排查管理制度落实不力，“三查四判定”不到位； 《开窑方案》《开窑方案》《开窑方案》没有得到有效落实。 “点火所需的准备条件”得到批准和确认；点火、开窑人员岗前专业培训不到位；在未对关键环节进行核查和确认的情况下，将火炬放入回转石灰窑。

3、大华集团北京中大联咨询有限公司未严格履行安全生产监管职责，未对中盛源公司提交的《开窑方案》和《点火准备条件》中的缺陷进行审查；工程未按设计全面竣工就组织点火、开窑、现场管理混乱等行为没有得到有效制止。

（三）事故性质

经调查，确定“12·25”事故为重大生产安全事故。

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事故相关责任人及责任单位的处理

（一）免除责任人责任

1、于明珠，中盛源科技有限公司回转石灰窑装置EPC总承包项目部经理，负责项目部全面工作。他对这起事故负有直接责任。由于他在事故中死亡，因此免除责任。

2、刘创业，托克逊能源化工有限公司分管安全副总经理。他对事故负有责任，但因事故死亡，故免责。

3、托克逊能源化工有限公司回转石灰窑项目项目管理部部长、副组长张志强，对本次事故负有责任。由于他在事故中死亡，因此免除责任。

4、邱绍章，大化集团股份有限公司派驻托克逊能源化工有限公司回转石灰窑项目监理部总监理工程师，对本次事故负有责任。由于他在事故中死亡，因此免除责任。

（二）将刑事责任人员移送司法机关

1、江苏中盛源科技有限公司黄新晶，驻托克逊能化有限公司，担任回转石灰窑装置项目工艺工程师。涉嫌重大责任事故罪，被移送司法机关追究刑事责任。

2、匡方辉，江苏中盛源科技有限公司工程部副经理，机电工程师，公司派驻回转石灰窑项目督导施工进度，联合调试专班组长回转石灰窑，实际负责项目后期的项目管理。涉嫌重大责任事故罪，将移送司法机关追究刑事责任。

3、何鹏飞，托克逊能源化工有限公司副总经理、回转石灰窑项目组组长。涉嫌重大责任事故罪，被移送司法机关追究刑事责任。

（三）对事故单位的处罚

1、根据《安全生产法》的规定，对江苏中盛源科技有限公司处以100万元罚款。

2、根据《安全生产法》的规定，对拓克讯能源化工有限公司处以90万元罚款。

3、大华集团北京中大联咨询有限公司依据《安全生产法》的规定，被处以80万元经济处罚。

（四）事故责任人员的处理。

1、对江苏中盛源科技有限公司董事长、法定代表人沉浩给予行政开除处分，并处以2017年度江苏省职工平均工资收入10倍40%的罚款。

2、给予江苏中盛源科技有限公司总经理方琼行政开除处分，并处2017年度江苏省职工平均工资收入10倍40%的罚款。

3、江苏中盛源科技有限公司常务副总经理庞焕军被处以40%的罚款，该数额是2017年江苏省职工平均工资收入的5倍。

4、江苏中盛源科技有限公司副总经理张俊峰被处以40%的经济处罚，该金额是2017年江苏省职工平均工资收入的5倍。

5、托克逊能源化工集团有限公司党委副书记、总经理陈道强给予党内警告并处2017年度收入40%的罚款。

6、托克逊能源化工有限公司党委书记、董事长、法定代表人张群荣被撤销党内职务、行政开除处分，并处2017年度年收入40%的罚款。

七、托克逊能源化工有限公司党委委员、总经理、电厂厂长赵永泉给予党内警告、行政开除处分，并处年收入40%的罚款2017年。

8、托克逊能源化工有限公司中共党员、生产技术部部长黄建章给予党内严重警告处分，并处以平均数五倍40%的罚款2017年新疆员工工资

9、中共党员、托克逊能源化工有限公司安全环保部部长、回转窑项目组安全环保部负责人王超受到表彰给予党内警告并给予2017年新疆职工平均工资三倍40%的经济处罚。

10、中共党员、托克逊能源化工有限公司机械动力部部长蔡元勋给予党内警告并处以员工平均工资五倍40%的罚款2017年新疆工资情况

11、大华集团北京中大联咨询有限公司总工程师张兆全被处以40%的罚款，是2017年北京市职工平均工资的5倍。

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整改及预防措施

针对托克逊能源化工有限公司“12·25”闪爆事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防止类似事故发生，现提出以下措施：

（一）切实增强安全生产意识。江苏中升源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司、大化集团北京中大联咨询有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻反思“十二五”教训“25”事故以来，坚持问题导向，严格执行《自治区严格安全生产十项措施》，依法合规组织各项生产经营活动有序地进行。

（二）切实加强安全生产基础管理。江苏中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司要加强企业安全生产各项管理制度的落实；加强日常安全检查和风险隐患排查管理，采取有效措施堵塞企业安全管理工作短板和漏洞，推动各项安全生产防范措施有效落实。

（三）加强项目现场安全管理。江苏中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司必须对员工实施岗前安全培训；加强联合参与、配合作战的预案编制和审核；加强对项目各环节的管控，明确相关人员在联动试车、窑炉点火、试生产等环节的分工和职责，严格有序、规范。

（四）切实发挥监督制约作用。大华集团北京中大联咨询有限公司应进一步完善相关监理制度，加强对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理；严格履行施工现场监管职责，对监管过程中发现的安全隐患进行监控。发现问题，要及时责令整改。托克逊能源化工有限公司应积极支持监理公司独立履行监理职责。

（五）要加强技术措施项目和外包项目的管理。托克逊能源化工有限公司及集团公司必须严格执行国家安全生产法律法规，严格落实新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”工作；针对该技术措施项目暴露出的问题，要制定严格的整改方案，落实预防措施，定期组织开展下属企业安全生产检查。特别是要加强外包工程项目管理，严禁外包外包，坚决防止各类安全生产事故发生。

（六）加强检查。自治区国资委要严格履行工业安全生产监管职责，严格落实自治区人民政府、自治区安委办公室部署安排的各项安全生产任务；加强对受监管企业安全生产法律法规的宣传贯彻，加大对所属企业的检查检查力度。加强考核指导，不断提高企业安全生产管理能力和水平，切实发挥国有企业安全生产示范引领作用。

克逊县位于新疆维吾尔自治区吐鲁番盆地西部。目前已探明矿产资源41种，已开发24种。一些危化品企业落户于此，为矿产资源运输提供便利。

相关链接：

4月18日，国务院安委会第五考核检查组危险化学品安全专项检查组对托克逊县托克逊能源化工有限公司进行专项执法检查。

“如果工程总承包可以交出钥匙，是否也可以交出安全？”

“事故回顾”是本次危化品安全专项执法检查的重要任务。 2018年12月25日，托克逊能源化工有限公司回转石灰窑发生闪爆，造成7人死亡。此次专项检查组来到公司后，立即直奔事故现场，进入现场警戒线范围内，对事故后续处理情况进行现场检查。

据公司人员介绍，事发的回转石灰窑已停产，相关设备也已封存。后续工作仍在依法依规办理中。

检查组查看现场后，向现场负责守卫的工作人员询问了“12·25”事故及事故原因。然而，尽管检查组多次询问，包括公司人员在内的现场近十几人均无人回应。最后，在公司安全人员的提示和补充下，一名队长模糊地描述了事故及其原因。

据“12·25”事故调查报告显示，事故直接原因是回转石灰窑在点火前已通入煤气和空气，从燃烧室开始在整个回转窑系统空间内形成混合爆炸性气体。窑头至除尘器。当进入窑炉靠近烧嘴时，迅速发生爆炸。据了解，回转石灰窑项目总承包商中盛源科技有限公司在试点火时指挥失误，导致现场工作人员违反“先供风后点火”的规定。 ”，导致气体和空气的混合物爆炸。

“工程总承包（EPC，是指公司受业主委托，按照合同进行工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等全过程或几个阶段）可以扭转关键但公司也可以考虑安全。交出来吗？”检查组专家悲伤地对在场的公司人员说道：“事故已经过去了。这么长时间以来，公司一线员工仍不清楚事故发生及原因。这说明该公司对此次事故的教训并没有深刻认识。仍认为，本次事故的安全责任主体是总承包商。这也表明该公司不了解从事故中吸取的教训。不够深刻，事故后续工作特别是预警教育工作做得不够好。”

检查组专家介绍，总承包是常见的建设项目运营模式。是指承包商受业主委托，按照合同的约定，进行工程建设项目的设计、采购、施工、试运行的全过程或几个环节。阶段承包。总承包商还对承包工程的质量、安全、成本和进度负责，俗称“交钥匙工程”。

“业主公司一定是项目安全生产的第一把关人。”检查小组再次强调了公司在现场的所有随行人员中：“总承包商的总指挥官不了解技术，并且不加选择地发布审判点火指令是错误的。所有者的公司仅仅是因为该项目在一般工程合同下，这并不意味着您不承担项目安全的责任。

“加强针对一线工人的安全培训并消除非法行动和非法行动是预防事故的魔力。”检查团队的专家提醒公司的负责人和安全人员了解对一线工人的安全培训的重要性。如果您在窑点火工作中有一些基本的常识，则可以通过避免错误的说明来拒绝，在最后一刻可以避免事故。所有者公司不能将所有安全工作都留给总承包商，然后放开。它必须承担主要责任，并密切关注安全链接，例如程序培训和操作控制，并且始终必须掌握责任的执行，并坚决预防和消除事故。

据报道，新疆尤耶古尔自治区已惩罚了Toksun Energy Chemical Co.，Ltd。及其母公司的主要领导人及其母公司的“ 12·25”事故。

需要将双重预防材料打印在卡片，书籍，并放入口袋和袋子上。

碳化钙炉是Toksun Energy Chemical Co.，Ltd。的主要生产设备，也是浓缩危险因素相对较大的区域。这也是该特殊检查团队的危险化学安全性安全团队的重点之一。

当记者跟随检查小组到碳化钙炉车间的郊区时，他已经感觉到令人窒息的热浪，而炉子中令人眼花azz乱的火焰也令人眼花azz乱。此时，研讨会中没有操作员，但是在研讨会外有两三位技术人员正在监视碳化钙炉的运行。

据公司Entourage称，Toksun Energy Chemical Co.，Ltd.此前已经花费了超过1亿美元在所有碳化钙炉前安装机器人，并使用机器和设备代替手动放电，这大大降低了烫伤事故的风险。 。

中央控制室中只有三名女工进行数据监控，一名男工人和一名女工正在执行机器人出院操作。检查小组的专家确认了该公司在碳化钙炉前安装操纵器的投资，称赞它不仅降低了事故的风险，而且还节省了很多人力。只有一名女工取代了许多男性工人。

在观察中央控制室中现场设备的操作之后，检查小组的专家当场询问女工：“中央控制室是哪个级别的风险区域？” “该领域的主要危险因素是什么？” “你知道双重预防机制是什么吗？”尽管检查小组的专家建议女工不要紧张，但他们仍然无法回答。该公司的安全人员在现场表示，该公司已经一一记录了安全风险，并进行了风险级别的管理和控制以及隐藏的危险调查和管理。相关信息保留在公司安全部门内。

检查小组的专家对公司随行人员说：“安全信息必须存储在一线人员的脑海中，不能锁定在代理机构的抽屉中。危害识别和预防措施必须值得下班，并且不能知道只能向任何人披露安全人员。高级设备和才能是确保安全生产的基本要素！ ”

Toksun县紧急管理局的随附人员命令公司的安全人员从现场向其他公司的高级经验中学习，并双重预防梳理，制作书籍，袋装和行李信息，以便前线人员可以阅读。并随时记住它。 Kexun县紧急管理局将定期检查此纠正内容。