近日，芜湖市政府网站发布了事故调查报告。造成事故的直接原因是施工人员未进行井下通风、未检测有毒有害气体浓度、未佩戴必要的防护用品，违规下矿。现场人员没有做好个人防护，盲目救援，导致事故扩大。

多名责任人员和责任单位受到行政处罚，多名公职人员受到政治处分和纪律处分，两名副县长被通报批评。

繁昌经济开发区污水管网修复工程

《2020·5·1》重大事故调查报告

2020年5月1日11时左右，繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口，污水管网二期非开挖修复维护施工过程中发生中毒窒息事故繁昌经济开发区发生事故，造成3人死亡。直接经济损失400万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令）等有关规定232号），经市政府批准，5月2日，市“2020·5·1”污水管网修复工程重大事故调查组繁昌经济开发区成立，事故调查处理工作当天正式启动。

事故调查组坚持“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则。事故调查组通过现场检查、调查取证、信息查阅、调查询问、综合分析，查明了事故经过。明确了事故原因，确定了事故性质，明确了事故责任，对相关责任单位和人员提出了建议，并根据事故暴露的问题，总结了事故教训。对事故情况进行了总结，并提出了预防措施。

一、基本情况

（一）事故项目概况

2018年8月12日，繁昌经济开发区污水管网修复重建二期非开挖修复工程获得繁昌县发展和改革委员会批准（批准文件号：发改委[2018]5号） 77）。本项目属于市政运维项目，不属于新建、改建、扩建市政项目。县城管局履行行业监管和安全监管职责。 2019年8月6日，繁昌经济开发区管委会委托安徽阳瑞项目管理有限公司进行公开招标。上海千业市政工程有限公司参与投标，并于2019年9月3日收到该项目施工中标通知书。2019年9月6日，繁昌经济开发区管委会、上海千业市政工程有限公司有限公司签订《建设工程施工合同》。项目内容为污水管网非开挖修复，合同工期60天（2019年10月1日至2019年11月29日），合同价2709171.61元。 2019年9月24日，繁昌经济开发区管委会与安徽建达项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》，项目总监理工程师为卢军，合同规定监理费为14800元元。

2019年11月7日，上海千业市政工程有限公司向安徽建达项目管理有限公司提交了开工报告，安徽建达项目管理有限公司于当日下达了《开工令》。实际工期自2019年11月8日开始，至2020年1月16日结束。受疫情影响，2020年3月11日，上海千业市政工程有限公司开始开展自查自查工作。 ——修正合同规定的工程建设范围，为竣工验收做准备。经自查，发现W-58#井附近约50m处污水支管泄漏，需修复。 2020年5月1日，宁波博宇环境工程有限公司施工队对W58#井进行维护工作。

（二）相关单位概况

1、建设单位

繁昌经济开发区管理委员会是繁昌县人民政府派出机构（正处级）。主要职责包括开发区基础设施和公共设施的规划、建设和管理，完善基础设施建设，负责开发区的社会治安和安全生产工作。 、环境保护等具体管理工作等，属于项目建设单位。

繁昌经济开发区规划建设局隶属于繁昌经济开发区管委会。主要职责包括开发区基本建设项目计划编制、规划设计、招投标和工程建设管理、跟踪审计、竣工验收等工作。它还负责该地区的公共服务。设施维护、环境综合整治、城市管理、区容管理等代表繁昌经济开发区管委会具体负责该项目的管理工作。项目负责人是乐**。

2、建设单位

（1）上海千业市政工程有限公司，统一社会信用代码：999478XT，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：范**，注册资本：3000万元，注册地址：上海市宝山区公祥路168号171D，创刊日发行：2013年4月12日，营业期间：2013年4月12日至4月2023年11月11日，经营范围：市政工程、排水管道养护工程、市政工程潜水作业、河道清淤、管道工程、排水管道检查、排水管道非开挖修复（上述特殊规定的除外）。 2019年2月14日获得上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的市政公用工程施工总承包三级资质和环境保护工程专业承包三级资质，有效期至11月15日，2020年。2019年10月14日取得上海市住房和城乡建设委员会颁发的建筑安全生产许可证，有效期至10月13日， 2022年，该项目中，上海千业市政工程有限公司作为该项目的中标单位和施工单位，实际负责完成该项目主体工程（CIPP全段采用水耕修缮、光固化）。

（2）上海千业市政工程有限公司黄山分公司，统一社会信用代码：91341000MA2PHL281A（1-1），类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：陈* *、成立时间：2017年7月10日，经营期限：长期，经营范围：接受总公司委托，按照规定在黄山市开展总公司业务法律。在该项目中，口头安排上海千业市政工程有限公司实际负责完成项目配套工程（现场维修）。

（3）宁波博宇环境工程有限公司，统一社会信用代码：91330283MA2AGTNQ5U(1/1)，类型：私营有限责任公司（自然人或私营企业控股），地址：奉化区银泰城4号浙江省宁波市商厦304楼办公室，法定代表人：张**，成立日期：2018年1月15日，经营期限：长期，营业经营范围：环境工程、市政工程、园林绿化工程、河道清理工程、管道工程、土石方工程、场地平整工程设计、施工、维护、机械设备租赁。在该项目中，我们受上海千业市政工程有限公司黄山分公司口头委托，实际负责完成部分项目配套工程（现场维修）。 2019年2月，双方签订了劳动合同，但双方并未就该项目签订任何合同。 。 2020年春节前夕，张**因家庭事务回到家乡苏州市墉桥区夹沟镇梁庄村。此后，他就没有去过繁昌县城，口头安排弟弟张**负责现场施工。 2020年3月11日至5月1日，张**负责繁昌经济开发区宁波博宇环境工程有限公司施工队现场施工。

三、监理单位

安徽建达项目管理有限公司，统一社会信用代码：957225J（6-8），类型：其他有限责任公司，公司法定代表人：张**，注册资本：600万元，成立时间：2014年7月7月10、经营期限：2014年7月10日至2064年7月9日，经营范围：建设工程监理、工程造价咨询、工程招标代理、建设项目管理及工程技术咨询、监理工程师：陆*，职业资格注册号：34003191。2015年1月8日取得住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质，有效期至1月8日， 2020年，2019年11月5日，重新申请换发资格证书，有效期至2024年11月5日。

4、行业监管单位

繁昌县城管局是繁昌县人民政府的工作部门。主要职责包括市政设施（含污水处理设施）的运行管理、城市防洪排水、城市排水管理以及市政设施（含污水处理设施）的指导和监督。安全生产工作从事运营管理、园林绿化管理等工作，并负责行业监管和工程项目的安全监管。

（三）事故发生地点

事故发生在繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口东侧市政污水管道W-58#井。该井由经三路南北向污水干管和纬五路东西向支管相连。钢筋混凝土井盖直径70cm。井底南北污水管直径80cm。东井直径50厘米。西井直径100厘米。井底至地面高度约420厘米。详情见图1、图2、图3、图4。

图1 事故地点地理位置图

图2 事故发生路段平面图

图3 事故发生W-58#井现场图

图4 事故发生时三名死者身体位置示意图

（四）事故现场检查检查

事故发生后，繁昌经济开发区管委会立即委托第三方检测机构芜湖通力安全环保科技有限公司于5月1日对W-58#井及周边4口检查井进行了检查。和5月3日分别。对有毒有害气体浓度进行检测，确认事发时W-58#井硫化氢、甲烷等有毒有害气体浓度超标。

(5) 天气情况

2020年5月1日，繁昌县天气由小雨转多云，东南风2级，气温19-25℃，空气质量指数52（良）。

二、事故发生、报告及应急救援情况

（一）事故是如何发生的

2020年5月1日7点左右，宁波博宇环境工程有限公司施工队队长张**安排另一施工队队长梁**及施工人员孟* *、吴*、徐*、张** 张*、沉**等8人乘坐三辆工程车前往繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口进行施工作业。 7时37分，施工队将两台水泵放入W-58#井开始抽水。 8时42分，两台水泵其中一台停止工作。随后，施工队将已停止的水泵从W-58#井中吊出并进行维修。 10时37分，施工队将修好的水泵再次放入W-58#井抽水，随后沉**、张**、张*返回经三路西侧作业。 10时49分，地下水位已达到清淤作业条件，孟**用水枪对地下管道进行冲洗、清淤。 10时58分，因水枪头位置不当，需要调整，孟**在未对管道进行通风、未进行有害气体检测、未系安全带、未系安全绳的情况下下井，并只穿着防水外套和安全帽。 ，然后就晕倒了。发现异常后，张**立即呼救，却发现孟**没有任何反应。随后他在没有任何安全防护的情况下下井施救，抱起孟**后就晕倒了。一旁的梁**发现孟**和张**晕倒了，在没有任何安全防护的情况下下井救人，晕倒了。整个事件持续约4分钟。

（二）事故死亡情况

孟**，男，49岁，安徽省蚌埠市固镇县阳庙乡东岭村人；

张**，男，32岁，安徽省宿州市墉桥区夹沟镇梁庄村人；

梁**，男，29岁，安徽省宿州市埇桥区夹沟镇梁庄村人。

（三）事故报告及应急救援情况

11时02分，现场建筑工人徐*拨打了110报警电话和120急救电话。 11时许，繁昌经济开发区党工委书记、管委会主任高*和安监站站长唐**在繁昌经济开发区进行安全检查经过事故现场。他们发现井下有3人被困，及时制止了正在下井的施工人员的暴力行为，并立即向县应急管理局和消防救援大队主要负责同志报告。同时向县委、县政府主要负责同志汇报，并组织现场应急救援。 11时14分，县应急管理局接到事故报告，主要负责人立即赶赴事故现场。 11时15分，县委、县政府主要负责同志及分管负责同志接到事故报告后，立即启动繁昌县生产安全事故灾害应急预案，赶赴事故现场，并指挥现场救援。

11时02分，繁昌县公安局横山派出所接到命令后，立即安排警力到达事故现场，拉起警戒线，参与救援工作。接到报警后，县120急救中心立即安排3辆救护车和6名医护人员赶赴现场。 11时50分接到报警后，县消防救援大队立即出动2辆消防车、12名消防人员赶赴现场。穿上防护装备后，消防人员下井排查搜救。 11时50分左右，第一名被困井内人员被找到。直到12时05分左右，被困井中的3人才全部获救，并立即送往县医院抢救。他们后来因救援失败而死亡。整个应急过程中，各项应急处置措施得当，应急资源到位，信息发布及时可控，应急处置工作相对规范有效。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

事故发生井内存在硫化氢、甲烷等有毒有害气体。施工人员违反《城镇排水管道维护安全技术规定》和“先通风、后检测、后操作”的原则，未采取地下通风和检测有毒有害气体浓度。造成事故的直接原因是佩戴必要的防护用品下矿违规作业。现场人员没有做好个人防护，盲目施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

1、上海千业市政工程有限公司未认真履行安全生产主体责任。 《施工合同》约定的项目经理及其他管理人员未全部到岗履行职责；该项目部分附属工程由黄山分公司安排施工，黄山分公司口头安排宁波博宇环境工程有限公司施工，但未向宁波博宇环境工程有限公司现场施工队提供安全技术交底博宇环境工程有限公司未对施工现场进行安全管理，未及时发现、制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。

2、宁波博宇环境工程有限公司组织不具备安全基础知识的工人在有限空间作业进行污水管网维护施工作业。岗前安全教育培训不到位，污水管网维护必备的劳动防护用品配备不齐全。

3、安徽建达项目管理有限公司未认真履行监督职责。该公司法定代表人对该项目并不知情。该项目总监理工程师未履行总监职责，从未到过施工现场。他只是安排了一个无能的主管。具有专业资格的人员从事监理工作，并以项目负责人的名义签署相关监理文件。现场监管不到位。

4、繁昌经济开发区规划建设局未认真履行工程管理和安全监管职责，未对工程《施工合同》、《监理合同》履行情况进行监督，未对违规行为进行监控建设单位、监理单位的合同及违规行为。

5、繁昌经济开发区管委会未认真履行项目监理和地方安全监管职责，未能有效督促项目建设单位、监理单位落实安全生产主体责任。

六、繁昌县城管局未认真履行安全监督和行业管理职责，未对工业园区污水管网维护建设安全进行监督，未及时发现和纠正违法经营行为建设单位。

七、繁昌县人民政府未落实工业园区污水管网维护建设地方监管和行业监管责任，未督促落实地方监管和行业监管责任。

（三）事故性质

经调查，认定该事故系施工人员违规操作、施工救援人员盲目施救、施工单位主体责任未履行、监管单位不到位等造成的重大安全生产责任，而相关部门和地方安全监管不到位。事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议不追究责任人责任

1、宁波博宇环境工程有限公司施工人员孟**违反操作规程进行地下施工作业，对事故负有直接责任。鉴于其死亡，建议不追究其责任。

2、宁波博宇环境工程有限公司施工队队长、现场施工实际负责人张**违反规定，命令员工下井作业，违反规定法规。其行为涉嫌重大责任事故罪。同时，他又盲目地没有采取任何安全措施。他对事故中伤亡人数的增加负有责任。鉴于其死亡，建议不追究其责任。

3、宁波博宇环境工程有限公司施工队队长梁**对员工违反操作规程的行为未及时制止和纠正，盲目救援不采取任何安全措施，对扩大伤亡负有责任在事故中。鉴于其死亡，建议不承担任何责任。

（二）对人员提出行政处罚建议

1、上海千业市政工程有限公司黄山分公司负责人陈**未履行法定安全生产管理职责，未制止和纠正员工违反操作规程的行为，违反第一条规定《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款规定，公司负责事故的管理。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议处9000元罚款。

2、上海千业市政工程有限公司法定代表人范**未履行法定安全生产管理职责，未健全单位安全生产责任制度，未认真对施工人员进行安全教育培训公司安全生产工作违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项的规定，对单位负主要责任管理事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议处2019年年收入40%的罚款。

3、安徽建达项目管理有限公司从事该项目监理工作的员工李*，不具备监理专业资格。他以项目负责人的名义签署了相关监理文件。现场监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十二条第五款第二款规定，事故由公司负责管理。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议处9000元罚款。

四、安徽建达项目管理有限公司工程监理总工程师卢*未履行法定董事职责，从未到施工现场，严重缺乏现场监理，违反第十八条规定， 《中华人民共和国安全生产法》第五条第十四项和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定，公司对事故的发生承担管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议处2019年度收入40%的罚款。根据《条例》第五十八条的规定《建设工程安全生产管理办法》》建议吊销其注册监理工程师职业资格证书。

5、安徽建达项目管理有限公司法定代表人张*未履行法定安全生产管理职责，疏于对工程违法监理行为进行监督，违反《生产许可证》第十八条第五项规定， 《中华人民共和国安全法》。负责事故管理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议处2019年年收入40%的罚款。

6、宁波博宇环境工程有限公司法定代表人张**未履行法定安全生产管理职责，未认真对施工人员进行上岗前安全教育培训，未提供必要的劳动力污水管网维护保养保护设备，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第四项规定的事故，由公司负责治理。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议处2019年年收入40%的罚款。

（三）建议对单位给予行政处罚的

1、上海千业市政工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全生产责任制度未健全落实，“三级”安全教育培训不够。其部分辅助工程安全口头分包给黄山分公司。管理不善、违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第二款、第四十六条第二款规定的，对事故负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议处57万元罚款。

2、安徽建达项目管理有限公司未认真履行监督职责，项目负责人未到场履行职责，现场监督严重缺失。其负责事故管理，违反《建设项目安全生产管理条例》第十四条第三款规定，依照《建设项目安全生产管理条例》第五十七条第四款规定”，建议处以29万元罚款。

（四）建议对人员给予政治纪律处分

1、繁昌经济开发区规划建设局局长乐**建议按照《经济开发区违法违纪行为政治纪律处分暂行规定》第八条给予行政记过安全生产”。

2、繁昌经济开发区管委会副主任赵*建议按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条给予行政记过”。

3. Gao *，党工作委员会秘书兼Fanchang经济发展区管理委员会主任，根据“关于违反法律和学科的政治和学科惩罚的临时惩罚规定，建议对行政警告安全生产领域”。

4。FanchangCounty Urban Management局副主任Yao **建议根据“有关违反安全生产领域法律和纪律处分的政治和学科惩罚的临时惩罚条款第8条，对行政部门进行行政部门。

5。FanchangCounty Urban Management局局长Jin **建议根据“关于违反工作安全领域的法律和学科的政治和纪律处分惩罚的临时规定”第8条发出行政警告。

（5）建议其他治疗的人员和单位

1。Fanchang县人民政府副县治安法官Lu **建议Fanchang县人民政府向他发出批评通知。

2。Fanchang县党委员会常务委员，Fanchang县人民政府副县地方法官Yang*建议，Fanchang县人民政府向他发出了批评通知。

3.指示Fanchang经济发展区管理委员会和Fanchang County Urban Management Bureau对Fanchang县人民政府进行深入的书面检查。

4.指示Fanchang县人民政府对Wuhu Municipal人民政府进行深入的书面检查。

5。有关预防事故措施的建议

（1）牢固建立一个面向人民的安全发展概念

Fanchang经济发展区“ 2020.5.1”的污水管道网络维修项目的主要事故造成了沉重的损失和深刻的教训。各级政府及其相关部门必须认真研究并实施Xi Jinping关于生产安全的重要指示，严格执行省级党委员会的部署要求和省级政府的生产安全，并建立和改善原则“党和政府的同等责任，以及一个职位的双重责任”。 ，责任责任的责任”，遵守以下原则：“管理行业必须管理安全，管理业务必须管理安全，管理生产和运营必须管理安全”，并巩固当地的监督和行业监督责任，对领导者执行安全责任，部门和职位，敦促所有类型的生产和运营单位非常重视安全生产工作，并深入建设安全风险识别，研究和判断，预警，预防，预防，处置的“六种机制”和责任以及控制和隐藏的危险调查和管理，严格执行每个部门安全生产的主要职责，严格防止类似事故再次发生，并确保人们的生命和财产的安全。

（2）加强市政管网维护和维修的安全监督

所有地区和部门都必须按照其职责范围来加强市政管道网络维护和维修的建筑安全和生产管理，并有效预防各种建筑结构中有毒和有害的气中中毒事故。必须严格禁止所有可能产生或包含有害气体的建筑操作。作为此类建筑运营的先决条件，专业人员必须首先通过特殊设备检测到该问题并采取相应的处置措施。有必要提高市政管道网络网络建设，维护和疏plosing操作的安全监督，加强对操作过程的监督和检查，敦促企业执行安全主要职责，并坚决消除安全监督的漏洞和盲点。

（3）在有限空间中加强对操作的安全监督

所有地区和部门都应对涉及其地区和行业有限的工作场所进行全面调查，并为有限的空间运营建立监督帐户。有必要敦促企业识别和记录有限的空间，并严格执行各种安全预防措施和紧急措施。当涉及到有限空间中的操作时，必须严格实施操作批准系统，并且严格禁止未经授权进入有限空间；严格禁止“首先进行通风，然后进行测试然后进行操作”，通风和不合格的操作必须配备个人防护设备，以防止中毒和窒息。严格禁止保护设备，设置安全警告标志，没有保护性监控措施的操作；必须制定紧急措施，在现场配备紧急设备，并严格禁止盲目救援行动。

（4）加强对有限空间操作的教育和培训

所有地区和部门都必须提高宣传工作的强度和有效性，并普及在有限空间的危险行动中，安全知识和科学救援知识。有必要敦促企业进行内部特殊教育，并实施前毕业前培训，以有效地使员工了解危险行动的风险和要求。在有限的空间（例如地下和地下）工作时，必须根据需要进行人身安全保护。特别是在进行现场救援时，必须使用有毒气体探测器进行检测。救援人员必须采取个人保护，并坚决结束盲目救援。避免事故中伤亡的扩大。